Отек руки после мастэктомии не всегда является обычной послеоперационной припухлостью, которая проходит сама собой. Иногда это лимфедема: стойкое нарушение оттока лимфы, из-за которого рука становится тяжелее, увеличивается в объеме, а кожа со временем может уплотняться. В быту это же состояние часто называют лимфостазом или постмастэктомическим отеком: оба слова обозначают одно и то же явление.
Такой отек развивается не у каждой женщины, перенесшей операцию, и не обязательно в первую неделю после нее. Он может появиться спустя месяцы и даже годы, поэтому новую тяжесть в руке нельзя списывать только на усталость или на то, что операция была давно.
Вылечить лимфедему одним средством раз и навсегда нельзя, но ее течение можно контролировать. Чем раньше замечены первые признаки, тем больше шансов не дать отеку стать плотным и постоянным. Этот материал объясняет, на какие сигналы обращать внимание и когда действительно нужен врач. Он не заменяет очный осмотр и не ставит диагноз.
Почему после мастэктомии отекает рука
Лимфатическая система забирает из тканей избыток жидкости и белка и возвращает их в кровоток. После лечения рака молочной железы этот путь может быть поврежден: во время операции удаляют лимфатические узлы, нередко добавляется лучевая терапия, а ткани в подмышечной области рубцуются. В результате жидкость начинает задерживаться в руке, кисти, а иногда в области груди или подмышки со стороны операции.
Главный фактор риска связан не с самой молочной железой, а с объемом вмешательства на лимфатических узлах. После биопсии сторожевого лимфатического узла, то есть удаления одного или нескольких «первых на пути» лимфоузлов для исследования, отек возникает заметно реже, чем после подмышечной лимфодиссекции, когда удаляют целую группу узлов. Повышают риск также лучевая терапия, избыточный вес и повторные воспаления кожи на этой руке. В части исследований с более высоким риском связывали и отдельные схемы химиотерапии, включая препараты группы таксанов, но это не повод самостоятельно менять противоопухолевое лечение.
Насколько частым бывает такой отек, показывает крупный систематический обзор 72 исследований: в среднем его находили у 16,6% женщин, перенесших лечение рака молочной железы. Если учитывать только проспективные наблюдения, оценка выше, около 21,4%. После подмышечной лимфодиссекции показатель составил около 19,9%, после биопсии сторожевого узла около 5,6%. Методики измерения в этих работах различались, поэтому переносить проценты на свой конкретный случай не стоит: это лишь общий ориентир.
Отек может быть связан и с другими причинами. Быстро нарастающий болезненный отек иногда указывает на тромбоз вен руки. А плотный отек, который заново появился спустя годы, может отражать не только последствие операции, но и сдавление лимфатических путей опухолью: такой вариант называют злокачественной лимфедемой, и отличить его от обычного постмастэктомического отека по одному внешнему виду руки нельзя.
Как распознать лимфедему
Первые жалобы часто скромные: рука кажется тяжелее, кольцо или браслет сидят теснее, привычный рукав немного жмет, к вечеру кожа натягивается. Видимого увеличения руки при этом может еще не быть. Такое состояние соответствует самой ранней, латентной стадии: отек снаружи не заметен, но ощущение тяжести или локальной припухлости уже появилось. Эта стадия способна длиться месяцами и даже годами.
Дальше картина обычно меняется по стадиям, которые используют и международные, и российские клинические рекомендации.
•Первая стадия. Отек уже виден, он мягкий, при надавливании часто остается ямка. После ночного отдыха или в приподнятом положении руки объем заметно уменьшается.
•Вторая стадия. Отек держится почти постоянно и полностью не уходит, если поднять руку. Ткани становятся плотнее: на позднем этапе этой стадии ямка при надавливании может уже не образовываться.
•Третья стадия. Рука заметно увеличена, кожа и подкожная клетчатка изменены, возможны трофические нарушения, движения ограничены. Крайнюю степень такого состояния называют слоновостью.
Ранний отек, появившийся в первые дни и недели после операции, не всегда является лимфедемой: он может быть связан с самой операцией, скоплением жидкости в ране (серомой) или воспалением. Если припухлость растет быстро, из шва выделяется жидкость, края раны расходятся или поднялась температура, нужно связаться с оперировавшим хирургом, а не ждать, пока пройдет само.
Когда нужна срочная помощь
Не каждый отек требует скорой помощи, но есть ситуации, при которых плановая запись на реабилитацию не заменяет неотложную помощь.
Вызывайте скорую по номеру 103 или 112, если отек нарастает за часы и сопровождается сильной болью, одышкой, болью в груди, обмороком, резкой слабостью или спутанностью сознания. Так могут проявляться тромбоз и другие острые состояния, а не только лимфедема.
Срочно нужен врач, вплоть до вызова скорой при быстром ухудшении, если рука покраснела, стала горячей и болезненной, краснота расширяется, появились озноб или температура. Это может быть рожистое воспаление, то есть острое инфекционное поражение кожи, или воспаление мягких тканей. Повышения температуры тела может и не быть: одного сочетания покраснения, жара и боли уже достаточно, чтобы не откладывать визит. Инфекцию на руке с нарушенным лимфооттоком не лечат компрессами, массажем или самостоятельно выбранными антибиотиками: препарат и его дозу подбирает врач. Один эпизод воспаления способен надолго ухудшить отток лимфы.
К онкологу, не откладывая до удобного момента, стоит обратиться, если отек впервые появился спустя годы после операции, быстро растет, рядом с ним прощупывается новое уплотнение, увеличились лимфоузлы или на коже отечной руки возникли багровые узелки, незаживающие синяки или быстро растущие пятна. Длительно существующая лимфедема редко, но может осложняться злокачественной опухолью кожи и мягких тканей, и такие изменения нельзя списывать на обычный ушиб.
Если отекли обе руки, к отеку присоединилась одышка или появились отеки на голенях, причина, вероятно, не связана с операцией на молочной железе. Здесь тоже нужен очный осмотр, а при нехватке воздуха вызывают скорую.
Что делает врач при диагностике
Диагностика начинается с расспроса и осмотра: какая была операция, удаляли ли подмышечные узлы, проводилась ли лучевая терапия, когда появилась тяжесть в руке, были ли воспаления кожи, как меняется отек за ночь. Врач сравнивает обе руки, осматривает кожу, плечо, рубцы и объем движений, при необходимости измеряет окружность конечности в нескольких точках.
Инструментальные исследования нужны не всем в один и тот же день, но помогают не перепутать причины отека. Дуплексное сканирование вен руки может понадобиться, чтобы исключить тромбоз: такое ультразвуковое исследование входит в число диагностических услуг центра. УЗИ мягких тканей иногда используют, чтобы оценить сам отек и уплотнение подкожной клетчатки. Лимфосцинтиграфия, метод, который показывает, как работает лимфатический отток, остается основным инструментальным способом подтвердить диагноз лимфедемы, но нужна не для каждого первого визита. Если есть подозрение на возврат опухоли, дальнейший маршрут определяет онколог, а не только врач реабилитации.
Самостоятельно ставить себе стадию и подбирать компрессионный рукав по таблице из интернета не стоит. Неверно подобранное давление может натирать кожу и пережимать руку в одном месте, из-за чего отек выше или ниже места перетяжки только усилится.
Если острых признаков нет, но рука тяжелеет, одежда жмет сильнее обычного или разница между руками уже заметна, разумно не откладывать консультацию. В нашем Клиническом лечебно-реабилитационном центре «Территория здоровья» в Барнауле можно обратиться по программе реабилитации после мастэктомии: среди состояний, с которыми она работает, на странице услуги указаны отек верхней конечности, ограничение движений в плече и рубцовые изменения подмышечной области. Это не замена наблюдения у онколога и не способ убрать отек одной процедурой. Показания, противопоказания и состав курса определяет врач, а адрес проведения, длительность и стоимость нужно уточнять при записи.
Что реально помогает уменьшить отек
Основой помощи при уже возникшей лимфедеме остается комплексная противоотечная терапия, а не таблетка «от отеков». Актуальные российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфедемы конечностей, одобренные Научно-практическим советом Минздрава России, описывают ее как сочетание нескольких компонентов: компрессионную терапию, лечебную гимнастику, гигиенический уход за кожей и, по показаниям, дополнительные методы вроде прерывистой пневмокомпрессии.
Компрессионная терапия, то есть многослойное бандажирование конечности на активном этапе с переходом на компрессионный трикотаж, имеет наиболее убедительную доказательную базу среди консервативных методов. Класс давления, длину и материал подбирает специалист, а не сам пациент по размеру одежды. На время воспаления кожи, незажившей раны и при части сосудистых проблем компрессия может быть временно противопоказана.
Роль ручного, или мануального, лимфодренажа, особой техники массажа, направленной на стимуляцию оттока лимфы, в последние годы уточнилась. Раньше его считали одним из основных методов лечения, но данные нескольких рандомизированных исследований, включая крупное исследование 2022 года у пациенток с лимфедемой после мастэктомии, не подтвердили, что он дает значимую дополнительную пользу сверх компрессионной терапии и других компонентов лечения. Тем не менее его по-прежнему включают в программу части пациентов: решение принимает лечащий врач. Начинать дома интенсивный самомассаж по видео из интернета не стоит: при воспалении, повреждении кожи или неясной причине отека это может навредить.
Прерывистая пневматическая компрессия, аппаратный метод дозированного сдавления конечности манжетой, рассматривается в клинических рекомендациях как дополнение к основной схеме лечения, если ее назначил врач. Аппаратный «лимфодренаж» из косметологического прайса не равнозначен лечебной программе при отеке после лечения рака: у части таких процедур онкологические заболевания прямо указаны среди противопоказаний, поэтому самостоятельно записываться на них после мастэктомии не стоит.
Мочегонные препараты для лечения лимфедемы конечностей не рекомендуются: они не восстанавливают лимфатический отток. Если такой препарат уже назначен по другой причине, например при заболевании сердца или почек, его нельзя отменять или менять дозу самостоятельно: это решает лечащий врач.
Хирургические методы, включая создание лимфовенозных анастомозов, то есть соединений между лимфатическими и венозными сосудами, или пересадку лимфатических узлов, рассматривают в отдельных случаях, обычно после того как подобрана консервативная терапия. Это не первый шаг лечения и не услуга, которую выбирают по объявлению: решение принимает профильный хирург после обследования.
Движение после операции и при отеке
Полный покой руке обычно не нужен и может помешать восстановлению подвижности плеча. Клинические рекомендации по лечению рака молочной железы включают ранний комплекс лечебной физкультуры, или ЛФК, после операции на молочной железе и подмышечной зоне: это помогает увеличить объем движений, уменьшить боль и вернуть повседневную активность. Среди мер профилактики лимфедемы там же указаны ранний дренажный массаж в послеоперационном периоде, своевременное начало занятий, контроль веса и защита кожи.
Современные данные не подтверждают старый запрет на любую нагрузку. Постепенно нарастающие силовые упражнения, если их вводят медленно и с компрессией, когда она уже назначена, не считаются причиной отека. Регулярная дозированная нагрузка используется и для профилактики, и для поддержания результата лечения. Аэробные занятия сами по себе отек обычно не ухудшают, но программу все равно подбирают не по общему видеоуроку из сети.
Перед тем как начать или резко изменить нагрузку, нужен осмотр специалиста. Это особенно важно во время химиотерапии или лучевой терапии, при незажившей ране, недавнем воспалении кожи, подозрении на тромбоз, а также если онколог давно не оценивал состояние руки. Интенсивность, частоту и длительность занятий определяет специалист с учетом шва, подвижности плеча, сопутствующих заболеваний и текущих противопоказаний.
Занятие стоит остановить и обратиться к врачу, если появились:
•новая или усиливающаяся боль в руке, плече или груди;
•внезапное увеличение отека;
•покраснение, жар или выделения из области шва;
•ощущение, что шов тянет или края раны расходятся;
•выраженная одышка, головокружение, предобморочное состояние;
•резкое ухудшение самочувствия.
Обсудить допустимую нагрузку после основного лечения можно на приеме по лечебной физкультуре в барнаульских центрах «Территории здоровья». Врач ЛФК оценивает противопоказания и решает, можно ли заниматься в зале, дома или упражнения пока лучше отложить. В остром и тяжелом состоянии амбулаторные занятия не проводятся. Это не готовая программа из статьи: домашний комплекс без осмотра назначать себе не стоит.
Кожа, вес и привычные запреты
Кожа на стороне операции более уязвима. Трещины, заусенцы, ожоги, укусы насекомых и небольшие порезы становятся входными воротами для инфекции. Имеет смысл регулярно увлажнять кожу, аккуратно ухаживать за ногтями, защищать руку при работе с землей, горячей посудой и бытовой химией. Любую ранку стоит обработать сразу, а если покраснение расширяется, нужна врачебная помощь, а не выжидание. Профилактика рожистого воспаления входит в меры, которые рекомендуют для снижения риска лимфедемы.
Избыточный вес относится к подтвержденным факторам риска. Снижение массы тела не обещает убрать уже возникший отек, но контроль веса рекомендуют и для профилактики. Диету при этом подбирают с учетом онкологического лечения, а не по общему «очищающему» плану из интернета.
Часть бытовых запретов на практике передают строже, чем это подтверждено исследованиями. Полный отказ от измерения давления, забора крови или перелетов на стороне операции не выглядит доказанно необходимым для всех подряд, тогда как воспаление кожи риск действительно повышает. Разумная линия такая: по возможности не травмировать руку со стороны операции, любые процедуры на ней обсуждать с врачом, а если компрессионный рукав уже назначен, использовать его так, как сказал специалист, включая поездки. Полностью исключать руку из привычной жизни не требуется.
Как в «Территории здоровья» помогают при этом состоянии
В филиалах «Территории здоровья» в Барнауле можно обратиться за консультацией по программе реабилитации после мастэктомии и обсудить, нужна ли вам сейчас восстановительная помощь. Среди состояний, с которыми работает программа, на странице услуги указаны постмастэктомический дефект, рубцовые изменения подмышечной области с ограничением движений плеча, отек верхней конечности, то есть постмастэктомический отек или лимфедема, а также психоэмоциональные сложности после операции. Врач осматривает отек, плечо, кожу и общее состояние, а затем определяет, есть ли показания к занятиям и какие обследования стоит согласовать с онкологом.
У программы есть противопоказания: острые инфекционные заболевания, обострение соматических болезней, психические расстройства и неконтролируемая эпилепсия. Наличие программы не означает, что она подходит именно в день обращения.
Запись на реабилитацию после мастэктомии не отменяет визитов к онкологу и не проверяет, не вернулась ли опухоль. При новых уплотнениях, быстро нарастающем отеке или кожных изменениях в первую очередь нужен онкологический осмотр, а не курс восстановления.
Отдельно можно обсудить консультацию медицинского психолога, если после операции долго держатся тревога, плохой сон или ощущение, что рука «мешает жить». Психосоциальная поддержка рекомендована пациентам, перенесшим лечение рака молочной железы, хотя сама по себе она не лечит отек и нужна не всем. [1]
Не каждая процедура центра уместна после лечения рака молочной железы: решение о конкретной методике принимает врач после оценки состояния. Доступность программы по конкретному адресу, ее длительность и стоимость нужно уточнять при записи.
Контакты барнаульских филиалов сети:
•Змеиногорский тракт, 36Е, регистратура +7 (3852) 506-517.
•Балтийская улица, 92, корпус 2, регистратура +7 (3852) 506-124.
•Бесплатный номер по России: 8 800 2 506-517.
•Время работы: ежедневно с 8:00 до 20:00, без выходных и перерыва на обед.
По какому из адресов идет именно программа после мастэктомии, лучше уточнить при звонке.
Частые вопросы
Отек через год после мастэктомии еще может быть лимфедемой?
Да. У большинства женщин, у которых отек все же развивается, он появляется в первые три года после операции, нередко с пиком примерно между 12 и 30 месяцами. Более позднее начало тоже возможно, особенно после расширенной лимфодиссекции или облучения. Новый отек спустя год и позже стоит показать врачу, а не считать, что срок уже прошел.
Можно ли самостоятельно купить компрессионный рукав в аптеке?
Лучше не выбирать класс давления и размер по фотографии на упаковке. Неподходящий рукав натирает кожу и может усиливать отек в месте, где он пережимает руку. Если рукав уже назначен врачом, его носят по указанной специалистом схеме и меняют, когда ткань растянулась. При покраснении, боли или намокании кожи ношение временно прекращают и обращаются к врачу.
Помогут ли мочегонные убрать отек руки?
Для лечения лимфедемы конечностей мочегонные препараты не рекомендуются: они не восстанавливают отток лимфы. Если такой препарат уже назначен по другой причине, например из-за сердца, почек или давления, самостоятельно его не отменяют. Любое изменение схемы лечения решает лечащий врач.
Нужно ли полностью щадить руку и ничего не поднимать?
Нет, полный покой не считается современной рекомендацией. Ранняя лечебная физкультура нужна, чтобы сохранить движение в плече, а нагрузку наращивают постепенно, после осмотра, а не через боль и не во время воспаления кожи. Резкая новая боль, скачок отека или покраснение означают, что занятие нужно немедленно остановить.
Куда обращаться: в клинику на плановый прием или вызывать скорую?
На плановую консультацию идут, если отек стабильный, нет высокой температуры, расширяющейся красноты, сильной одышки или боли в груди. Скорую по номеру 103 или 112 вызывают при остром или быстро нарастающем состоянии: нехватке воздуха, боли в груди, обмороке, быстро растущей красноте с жаром и слабостью, резкой боли и стремительном увеличении отека. Плановый реабилитационный визит эти симптомы не заменяет.
Информационный дисклеймер
Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагноз, объем обследования, лечение и допустимую физическую нагрузку определяют индивидуально, после очного осмотра. При острых или быстро нарастающих симптомах необходимо вызвать скорую помощь по номеру 103 или 112. Медицинские процедуры и исследования имеют показания и противопоказания, и окончательное решение принимает врач после оценки состояния конкретного пациента.
